Виды и последствия родовых травм

Что такое родовая травма?

Этим термином называют патологическое состояние новорожденного, развившееся во время родов.

Многие из них незначительны и не представляют угрозы для здоровья, хотя из-за них выписка из стационара откладывается на несколько дней. Иные же требуют интенсивного лечения или даже хирургического вмешательства. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые родовые травмы обратимого или хронического характера.

Родовые травмы мягких тканей, костной системы, внутренних органов и нервной системы порой почти не дают о себе знать, скрываясь под личиной адаптационных нарушений. Больше всего споров вызывают малозаметные симптомы, мимо которых не проходят только опытные неонатологи.

Сплошь и рядом неопытные родители прислушиваются к советам случайных людей, а то и медиков, не придающих значения таким «мелочам». Иногда какое-нибудь проявление вызывает у матери тревогу, а педиатр ее успокаивает: «Ничего страшного, пройдет». Некоторые явления действительно проходят сами собой, но гарантию может дать только точный диагноз профессионала. В первые месяцы жизни организм малыша развивается самыми быстрыми темпами, и, если мы что-то упустим, исправлять ошибку будет поздно, поэтому лучше «дуть на воду».

Почему они случаются?

Причиной родовых травм могут быть самые разные факторы, воздействующие на плод от начала родов до их завершения, включая период адаптационных нарушений. Они могут быть связаны с состоянием матери, плода или внешней среды.

Регулярные осмотры и пренатальные обследования позволяют свести к минимуму негативные последствия многих факторов (суженный таз матери, крупный плод, сопутствующие заболевания) и выбрать оптимальную технику ведения родов.

Она включает не только действия акушеров, но и должную подготовку педиатрического ведения новорожденного. Чаще всего родовым травмам подвержены дети матерей, вообще не находившихся под медицинским наблюдением либо обратившихся к врачу на поздних сроках беременности.

Большому риску подвергают своих чад и те мамаши, которые ради удобства или в силу иных причин рожают в условиях, далеко не всегда благоприятных для ребенка. С большим риском сопряжены «домашние» роды вопреки всем противопоказаниям, или «уличные» роды (в автобусе, самолете и т. д.), когда благополучный исход можно считать делом случая.

Травмы мягких тканей

Повреждения кожи, отек предлежащей части плода (головы и личика) – наиболее частые спутники трудных родов. Такие травмы нередки при прохождении предлежащей части плода по слишком узким для нее родовым путям. На фоне застойных явлений развивается отек кожи и подкожной клетчатки с посинением, точечными кровоизлияниями и ссадинами.

Это т. н. родовая опухоль (caput succedaneum), которая обычно развивается у доношенных детей. Ее не следует путать с кефалгематомой – кровоизлиянием под надкостницу какой-либо кости свода черепа. В отличие от родовой опухоли, которая выходит за пределы одной кости и имеет мягкоэластичную консистенцию, кефалгематома чаще всего локализована в одной из двух теменных костей (реже затылочной).

Как правило, через несколько недель она рассасывается сама по себе, но иногда становится причиной гипербилирубинемии. Крайне редко кефалгематома подвергается обызвествлению (заметное утолщение кости) либо в нее проникает инфекция, требующая длительной антибиотикотерапии в стационаре. При лицевом предлежании на личике новорожденного иногда появляются кровоподтеки и отеки, а нос приплюснут.

Причиной родового травматизма часто бывают неправильно выполняемые акушерские пособия: наложение щипцов, ручной поворот и извлечение плода либо (крайне редко) ранение кожи скальпелем при кесаревом сечении. Чем дольше длятся роды, тем сильнее повреждения, но, как правило, все они заживают уже через неделю.

Проблема выходит за рамки физиологии, если в ходе затяжных родов развивается хроническая гипоксия плода. Иногда причиной деформаций является т. н. внутриутробная теснота, обусловленная сдавливанием теменного бугра (миомными узлами), маловодием, многоплодной беременностью, крупными размерами плода. Чаще всего от этого страдает череп и костная система.

В отличие от родовых травм мягких тканей, эти деформации лечатся месяцами и зачастую требуют длительной реабилитации, чтобы не допустить их закрепления. Наиболее частое явление – ригидность (тугоподвижность) мышц, сводящих нижние конечности, из-за чего ребенок скрещивает ножки или закладывает их одну на другую.

Поскольку аналогичный симптом наблюдается и при гипоксии ЦНС, ребенок должен находиться под особо пристальным контролем и проходить регулярные УЗ-обследования головы. Независимо от причины травмы базовая терапия предусматривает двигательную гимнастику и т. н. свободное пеленание.

Костные переломы

Из родовых травм костной системы наиболее часто (90% случаев) наблюдаются переломы ключицы. Две длинные косточки, встав поперек родовых путей, больше других подвержены риску перелома. Не имея возможности сгибаться или заходить друг на друга, как черепные кости, они не могут адаптироваться к прохождению по слишком узкому для них каналу, и под натиском стенок влагалища одна из них ломается.

Зачастую обнаружить перелом удается только по характерному треску при пальпации ключиц новорожденного, которую педиатр обязан выполнить при его осмотре. Со своей стороны, неонатолог обязательно вписывает в карточку ребенка, целы ли его ключицы. Порой перелом выявляется не сразу, и мы узнаем о нем только по рентгеновскому снимку грудной клетки.

Лечение заключается в иммобилизации приведенной к груди руки с помощью повязки Дезо. Переломы других костей, особенно длинных, случаются очень редко и лечатся наложением гипса. Их причиной может быть смещение суставных концов конечностей плода в ходе родов или ручное извлечение плода из матки. В исключительных случаях возможна травма черепных костей. Линейные переломы или вмятины черепных костей иногда не выказывают себя заметными клиническими симптомами.

Поэтому после родов, угрожающих травмой черепных костей (наличие кефалгематомы, наложение щипцов) новорожденного тщательно обследуют на предмет выявления неврологических симптомов. Ему также выполняют УЗИ головы, офтальмологическое обследование. К подобным травмам предрасполагают редкие заболевания матери или плода, связанные с кальциево-фосфорным обменом, отвечающим за правильное строение костей. В подобных случаях переломы возможны еще в период внутриутробного развития.

Специфическую разновидность родовой травмы костной системы представляют переломы ребер. Чаще всего ребра новорожденного ломаются в процессе реанимации, при энергичном массаже сердца. Принимая во внимание первопричину таких травм, они быстро заживают и никак не сказываются на дальнейшем развитии ребенка.

Родовая травма нервной системы

Повреждения этого типа развиваются на фоне сдавливания или разрыва нервов. При переломе ключицы возможен парез кисти или всей руки, вызванный травмой плечевого сплетения. В зависимости от характера повреждения он исчезает сам по себе через 2-3 недели либо требует длительной (до нескольких недель) реабилитации. В исключительных случаях парез сохраняется надолго, но это во многом зависит от применяемой терапии.

Причиной стойкого пареза чаще всего является запоздалое лечение, особенно двигательная реабилитация. С травмой плечевого сплетения часто сочетается парез диафрагмы, клинически проявляющийся одышкой и нерегулярным дыханием. Диафрагма, подпираемая органами брюшной полости, сдавливает легкое, выключая его из процесса нормальной вентиляции.

Лечение предполагает искусственную вентиляцию легких или чрескожную стимуляцию диафрагмального нерва. Парез лицевого нерва обычно возникает в результате его сжатия наложенными щипцами, повреждения мозга плода в утробе матери или родовой травмы (кровоизлияния). В первом случае симптомы пареза обратимы и, как правило, исчезают в течение 48 часов, реже – через 2-3 недели.

Во втором случае обратимость зависит от первопричины и требует неврологического лечения. Для клинической картины пареза лицевого нерва характерно одностороннее опущение угла рта по отношению к другому, особенно заметное при крике. К самым тяжелым поражениям нервной системы приводит травма спинного мозга (вплоть до разрыва) при ножном предлежании или трудностях с извлечением головки плода. Такие травмы крайне редки, но почти не оставляют новорожденному шансов выжить.

Если даже ребенок не погибает в остром периоде спинальной травмы, он остается парализованным ниже места повреждения, и единственным спасением для него становится хирургическая операция.

Травмы внутренних органов

Повреждения внутренних органов (селезенки, печени или почек) происходят крайне редко при патологических родах и дают о себе знать как в ходе родов, так и в первые дни жизни ребенка. Чаще всего им подвержены доношенные новорожденные с массой тела более 4,5 кг. Возможно развитие гематомы (в случае кровоизлияния) и гипербилирубинемии.

Лечение зависит от объема кровоизлияния и часто требует хирургического вмешательства. При кровоизлиянии в надпочечники состояние новорожденного может быть очень тяжелым. При небольших кровоизлияниях единственными симптомами в ряде случаев оказываются стойкая желтуха и вторичная анемия.

Иногда после малосимптомного кровоизлияния (например, в надпочечники) в ходе УЗИ брюшной полости обнаруживают опухоль, и тогда ребенка направляют на дальнейшую диагностику (в т. ч. онкологическую). Особую разновидность травмы внутренних органов представляет внутричерепное кровоизлияние, развивающееся при патологических родах, но гораздо чаще – на фоне хронической гипоксии ЦНС.

Гипоксия центральной нервной системы

Это наиболее частое последствие различных неблагоприятных факторов, воздействующих на плод, является предметом отдельного разговора. Ее симптомы весьма разнообразны – от ригидности мышц, наблюдаемой с первых часов жизни, до детского церебрального паралича у младенцев старшего возраста.